Множественная миелома (ММ) – лимфопролиферативная В-клеточная опухоль.
Опухоль характеризуется накоплением плазматических клеток в костном мозге, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями костей, на которое приходится 10% всех гематологических новообразований.
Заболеваемость ММ в России составляет 1,2 на 100 тыс. населения.
Этиология заболевания не установлена. В настоящее время обсуждаются только некоторые факторы риска возникновения заболевания, к которым относят генетическую предрасположенность (косвенно об этом свидетельствуют расовые различия частоты встречаемости ММ, описание случаев ММ у монозиготных близнецов и членов одной семьи), хроническую антигенную стимуляцию (инфекции, хроническое воспаление, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы, аллергические заболевания), воздействие на гемо- и иммуногенез вирусов (вирус приобретенного иммунодефицита человека, вирус гепатита С, вирус герпеса 8-го типа и некоторые другие), ионизирующее излучение.
Клиническая картина.
Клинические проявления ММ чрезвычайно разнообразны, но в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга ПК и органными повреждениями. Клинические признаки ММ проявляются симптомами, обусловленными костными повреждениями (боли в костях, переломы костей скелета, компрессия спинного мозга, радикулярные боли), гиперкальциемией (полиурия, полидипсия, тошнота, рвота), почечной недостаточностью (тошнота, рвота, недомогание, слабость), амилоидозом (периферическая нейропатия, отеки, органомегалия), инфильтрацией миеломными клетками костного мозга (анемия, геморрагический синдром), снижением уровня нормальных иммуноглобулинов (частые инфекции, пневмонии), криоглобулинемией (синдром Рейно, акроцианоз), синдромом гипервязкости (одышка, транзиторные ишемические атаки, тромбоз глубоких вен, кровоизлияния в сетчатку глаза, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, носовые кровотечения).
Длительность заболевания до появления первых клинических симптомов может составлять от нескольких месяцев до ≥2−3 лет.
Классификация.
Моноклональная гаммапатия не- определенного значения (MGUS) характеризуется содержанием сывороточного М-протеина ниже 30 г/л и менее 10% плазматических клеток в костном мозге без явных В-лимфопролиферативных расстройств и каких-либо симптомов, органных или тканевых повреждений, относящихся к моноклональной гаммапатии.
Тлеющая (вялотекущая или бессимптомная) ММ диагностируется у 10% пациентов с диагнозом ММ и характеризуется следующими признаками: содержание моноклонального протеина более 30 г/л; число плазматических клеток в миелограмме >10% при отсутствии симптомов органных или тканевых повреждений, связанных с моноклональной гаммапатией.
Несекретирующая ММ наблюдается у 3% больных и характеризуется отсутствием М-протеина в сыворотке крови и моче. Диагноз устанавливается на основании выявления костномозгового клонального плазмоцитоза более 10% или плазмоцитомы и связанных с ней повреждений органов и тканей.
Экстрамедуллярная плазмоцитома характеризуется отсутствием М-протеина в сыворотке и/или моче, является экстрамедуллярной опухолью из клональных плазматических клеток с нормальными данными исследования скелета, отсутствием связанных с миеломой других повреждений органов и тканей.
Плазмоклеточный лейкоз – агрессивный вариант ММ, определяется числом плазматических клеток в периферической крови 2 × 109/л и более 20% при дифференциальном подсчете лейкоцитов. Плазмоклеточный лейкоз классифицируется как первичный (de novo), когда он обнаруживается в лейкемической фазе (60% случаев) или как вторичный (secondary), когда он является результатом трансформации предварительно распознанной ММ.
Диагностика
Спектр обязательных лабораторных исследований при ММ включает:
– анализ периферической крови, СОЭ;
– биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции (электрофорез), мочевина, креатинин, мочевая кислота, кальций, фосфор, натрий, калий, СРБ, β2-микроглобулин, ЛДГ;
– клиренс по эндогенному креатинину;
– определение патологического белка в сыворотке крови и моче методом иммунофиксации;
– определение суточной потери белка с мочой, электрофорез белков мочи;
– общий анализ мочи, определение белка Бенс-Джонса;
– коагулограмму: протромбиновое время, АЧТВ;
– количественную оценку уровня иммуноглобулинов и легких цепей (κ и λ) в сыворотке крови и моче для выявления и мониторинга несекретирующей ММ;
Многообразие клинических проявлений, вариантов и осложнений ММ требует проведения ряда лабораторно-инструментальных исследований как для постановки окончательного диагноза с учетом классификационного варианта миеломы, так и для прогнозирования течения заболевания, выбора лечебной тактики и мониторинга эффективности проводимой терапии.
Инструментальная диагностика.
– рентгенологическое исследование всех плоских костей и эпифизов крупных трубчатых костей, КТ, МРТ, денситометрия костей;
– аспирационную биопсию костного мозга, в сложных диагностических ситуациях – трепанобиопсию костного мозга с целью выявления инфильтрации костного мозга плазматическими клетками;
– цитогенетическое исследование клеток костного мозга (по возможности FISH-сследование (флуоресцентная in situ гибридизация) и молекулярно-генетические методы исследования для выявления реаранжировки генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов);
– иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга с целью выявления циркулирующих в крови моноклональных В-лимфоцитов (предшественников плазматических клеток) или моноклональных плазматических клеток в костном мозге с фенотипом CD38+, CD19–, CD138+;
– биопсию слизистой рта, прямой кишки, почки при подозрении на амилоидоз.
При постановке диагноза ММ следует строго придерживаться установленных основных и дополнительных диагностических критериев.
Основные диагностические критерии:
1. Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга >30%.
2. Обнаружение плазмоцитомы на биопсии.
3. При электрофорезе белков сыворотки обнаружение моноклонального парапротеина IgG >35 г/л; IgA >20 г/л и/или экскреция белка Бенс-Джонса в моче превышает 1 г/24ч.
Дополнительные диагностические критерии:
A. Содержание плазматических клеток в костном мозге от 10 до 30%.
B. Присутствие моноклонального парапротеина в меньших количествах, чем указанные выше.
C. Остеолитическое поражение костей.
D. Снижение уровня показателей нормальных классов сывороточных иммуноглобулинов IgG <6г/л; IgA <1 г/л; IgM <0,5 г/л.
Диагноз ММ устанавливается при наличии любого сочетания двух основных критериев; основного критерия 1 и дополнительных критериев В, С или D; основного критерия 3 и дополнительного критерия А или С; дополнительных критериев А + В + С или А + В + D.
Лечение
Проблема лечения ММ на сегодняшний день остается нерешенной. Желание улучшить результаты лечения пациентов с ММ и повысить качество их жизни направило исследователей на изучение новых путей противоопухолевой терапии.
1.Стандартная химиотерапия и новые методы лечения;
2.Высокодозная химиотерапия;
3.Локальная лучевая терапия;
4.Поддерживающая противомиеломная терапия;
5.Сопроводительное лечение (бисфосфонаты, антибиотики, противовирусные препараты, антикоагулянты, факторы роста и препараты для контроля боли);
6.Симптоматическая терапия осложнений.
Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых больных отличается. Для лечения первичных больных ММ моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологиииспользуют высокодозную химиотерапию (ВХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто- ТГСК). Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без ВХТ с последующей ауто-ТГСК.
Приложение:
Клинические рекомендации Множественная миелома
Заболевание множественная миелома входит в программу высокозатратных нозологий (ВЗН).
Больные множественной миеломой обеспечиваются дорогостоящими лекарственными препаратами за счет средств федерального бюджета.
Перечень лекарственных препаратов для обеспечения по программе «Четырнадцать высокозатратных нозологий» (утвержден распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019№ 2406-р (ред. от 23.11.2020).
В данный перечень входят: противоопухолевые препараты, антиметаболиты, аналоги пурина (флударабин), другие противоопухолевые препараты, моноклональные антитела (даратумумаб, ритуксимаб), ингибиторы протеинкиназы (иматиниб), прочие противоопухолевые препараты (бортезомиб), другие иммунодепрессанты, леналидомид
Финансовое обеспечение расходов на организационные мероприятия, связанные с обеспечением лекарственными препаратами, предназначенными для больных из программы ВЗН отражено в ФЗ от 08.12.2020 № 385 ФЗ о федеральном бюджете на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 годов (таблица 69).
Информация не является публичной офертой и носит информационный характер
